붙임1		2023년 대가야농촌체험특구 가족텃밭 참여 신청서

※ 작성 시 주의사항

1. 인적사항 등을 정확히 기재하여 주시기 바라며, 잘못된 기재로 인한 신청자 정보     확인 불가 시 신청이 취소됩니다.

2. 1세대 1명만 신청 ⇒ 중복신청 확인 시 세대원 전부 탈락처리

3. 신청서 이메일 접수 ⇒ parkgi85@korea.kr

4. 텃밭 방치로 인한 인접 텃밭 피해 발생 시 2차 경고 후 참여자 자격 박탈,         해당 텃밭은 예비자에게 분양하며 차후 텃밭 분양 참여 불가 (참가비 환불 불가)

5. 안내문, 참여자 준수사항을 모두 숙지함.

□ 위 주의사항을 모두 확인하였습니다. (체크필수)

■ 신청자

성 명		주민번호
주소(도로명)
연락처(핸드폰)		연락처2

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서

수집항목(필수항목)	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
수집·이용목적	1. 지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률 시행령 제22조, 동 법률 시행규칙 제12조에 의거 임대료 납부자 정보 수집, 처리 2. 신청인의 신원확인, 주소지 확인, 세대원확인, 신청사항 확인, 사실조사 및 텃밭운영을 위한 연락･통지･안내 등을 위한 개인정보처리
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 공공텃밭 신청 및 분양이 불가합니다.

□ 공공텃밭 분양 공고문에 기재된 사항을 숙지하였으며, 미숙지로 인한 모든 책임은 신청인에게 있음을 동의하고, 신청인「개인정보 수집 및 이용」에 관한 사항을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.(체크)

2023년    3월     일

신청인 :                (서명)